风湿免疫性疾病母婴不良结局监测和防范

风湿免疫性疾病好发于育龄妇女，妊娠合并风湿病免疫性疾病是产科最常见的高危妊娠。许多风湿病免疫性疾病在妊娠期会发生病情变化，甚至危及母婴生命。充分认识妊娠和风湿病免疫性疾病的相互影响，成立多学科管理小组，开展有效的孕期监测手段，防止母婴不良结果是重要的任务。

妊娠期有复杂协调的免疫反应过程，随着免疫学诊断技术的提高，妊娠合并风湿病免疫性疾病被诊断越来越多。风湿免疫性疾病是指以关节、肌肉、骨骼、血管及软组织或结缔组织为主的疾病组，其中多为自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)、风湿性关节炎(RA)、干燥症妊娠合并风湿病免疫性疾病与不良妊娠结果密切相关，有时威胁母亲的健康，导致母亲死亡事件的发生。

因此，临床上必须加强孕妇风湿病免疫性疾病的监测和管理，防止病理妊娠和严重并发症的发生。

风湿病免疫性疾病对妊娠的影响1

风湿免疫性疾病影响妊娠结局的主要因素包括疾病是否活动、活动程度及器官损伤严重程度、循环中抗体的种类和滴度及治疗方案、使用药物的种类、剂量、疗程和规范等情况。

1.1系统性红斑狼疮

SLE单独或同时涉及肝、肾、肺、心等多种器官，是以特异性抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体阳性为特征的自身免疫性疾病，男女发病比例约为1:9，育龄期女性最常见。

病变除了可累及重要器官外，妊娠期的病变多累及胎盘。研究表明，SLE患者妊娠率不受影响，SLE患者流产、死产、早产及胎儿生长受限的发生率明显高于正常组，而且SLE孕妇和胎儿严重并发症的风险也明显高于正常组，可发生在妊娠各阶段和3个月内SLE肾炎患者流产率达50%以上，早产率达16%~36%，SLE肾炎患者子痫前期的发生率达30%以上。发现低出生体重和先天性畸形的发生率在SLE肾疲劳和非肾疲劳之间有显着差异，早产与肾病的活动程度有关，但具体的肾脏病变组织学类型与妊娠失败无关。约30%~80%的SLE患者可以合并APS，大于SLE或APS单独发生严重产科并发症和不良妊娠结果的风险。既往有流产或死产史，怀孕时伴有活动性肾炎、高血压和抗磷脂抗体(APA)阳性者的风险性增加[1-2]。其中，合并高血压是提高SLE患者孕产科不良结果发生率的重要原因之一。合并肺动脉高压，妊娠期死亡率达50%，应引起临床工作者的充分重视。研究表明，在疾病静止期和稳定期怀孕不仅能得到良好的妊娠结果，还会降低SLE的恶化率。

另外要重视新生儿狼疮的诊断。临床上约50%的新生儿狼疮是母体妊娠期结缔组织疾病漏入诊所引起的，主要表现为先天性心脏阻滞、皮疹、肝功能异常、血小板减少和神经系统异常等。

1.2抗磷脂综合征

APS是循环中抗磷脂抗体的滴度高度上升，伴有静脉或动脉血栓形成和(或)早期复发性流产、胎儿生长受限(FGR)、死胎、子痫前期和胎盘功能衰竭等不良妊娠结果和不孕的临床综合征。目前发现的抗磷脂抗体中，抗心磷脂抗体(ACA)、狼疮抗核心格兰特(LA)与临床关系密切。这些主要是通过广泛的微小血栓形成，最终损伤引起胎盘栓塞的滋养层细胞，直接干扰妨碍子宫螺旋动脉血管再铸造的补体激活和受精卵发育、着床和胚胎生长等机制，会导致妊娠不良的结果[3]。研究表明，90%以上的妊娠失败和复发性流产可能发生在未接受治疗的APS患者身上。APS患者与正常组相比，妊娠中晚期胎儿死亡更常见。因为APA的滴度越高，血栓形成的风险就越大[4]，与妊娠、胎儿的不良结果密切相关，约30%APS妊娠发生FGR，18%~48%APS妊娠发生子痫，50%存在胎盘功能不全。

1.3类风湿性关节炎

RA是以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节滑膜损伤引起的关节肿痛，继而软骨破坏，关节间隙变窄，晚期因骨严重破坏、吸收导致关节僵硬、畸形和功能障碍。RA好发于育龄妇女。

与SLE相比，75%~95%的RA患者在怀孕期间病情明显缓解，产后可能复发或新发生。这可能是因为SLE主导体液免疫反应(Th2型)，RA多由细胞反应(Th1型)诱发。风湿病因子系IgM抗体不能通过胎盘屏障，脐带内未发现风湿病因子。因此，RA不增加自然流产率及围产儿死亡率，新生儿也没有直接患者。许多研究表明，妊娠合并RA不是导致流产的高危因素，但一些研究发现RA患者比胎龄儿(SGA)小的发生率有所增加[