风湿免疫性疾病母婴不良结局监测和防范

风湿免疫性疾病好发于育龄妇女,妊娠合并风湿病免疫性疾病是产科最常见的高危妊娠。许多风湿病免疫性疾病在妊娠期会发生病情变化,甚至危及母婴生命。充分认识妊娠和风湿病免疫性疾病的相互影响,成立多学科管理小组,开展有效的孕期监测手段,防止母婴不良结果是重要的任务。
妊娠期有复杂协调的免疫反应过程,随着免疫学诊断技术的提高,妊娠合并风湿病免疫性疾病被诊断越来越多。风湿免疫性疾病是指以关节、肌肉、骨骼、血管及软组织或结缔组织为主的疾病组,其中多为自身免疫性疾病,包括系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)、风湿性关节炎(RA)、干燥症妊娠合并风湿病免疫性疾病与不良妊娠结果密切相关,有时威胁母亲的健康,导致母亲死亡事件的发生。
因此,临床上必须加强孕妇风湿病免疫性疾病的监测和管理,防止病理妊娠和严重并发症的发生。
风湿病免疫性疾病对妊娠的影响1
风湿免疫性疾病影响妊娠结局的主要因素包括疾病是否活动、活动程度及器官损伤严重程度、循环中抗体的种类和滴度及治疗方案、使用药物的种类、剂量、疗程和规范等情况。
1.1系统性红斑狼疮
SLE单独或同时涉及肝、肾、肺、心等多种器官,是以特异性抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体阳性为特征的自身免疫性疾病,男女发病比例约为1:9,育龄期女性最常见。
病变除了可累及重要器官外,妊娠期的病变多累及胎盘。研究表明,SLE患者妊娠率不受影响,SLE患者流产、死产、早产及胎儿生长受限的发生率明显高于正常组,而且SLE孕妇和胎儿严重并发症的风险也明显高于正常组,可发生在妊娠各阶段和3个月内SLE肾炎患者流产率达50%以上,早产率达16%~36%,SLE肾炎患者子痫前期的发生率达30%以上。发现低出生体重和先天性畸形的发生率在SLE肾疲劳和非肾疲劳之间有显着差异,早产与肾病的活动程度有关,但具体的肾脏病变组织学类型与妊娠失败无关。约30%~80%的SLE患者可以合并APS,大于SLE或APS单独发生严重产科并发症和不良妊娠结果的风险。既往有流产或死产史,怀孕时伴有活动性肾炎、高血压和抗磷脂抗体(APA)阳性者的风险性增加[1-2]。其中,合并高血压是提高SLE患者孕产科不良结果发生率的重要原因之一。合并肺动脉高压,妊娠期死亡率达50%,应引起临床工作者的充分重视。研究表明,在疾病静止期和稳定期怀孕不仅能得到良好的妊娠结果,还会降低SLE的恶化率。
另外要重视新生儿狼疮的诊断。临床上约50%的新生儿狼疮是母体妊娠期结缔组织疾病漏入诊所引起的,主要表现为先天性心脏阻滞、皮疹、肝功能异常、血小板减少和神经系统异常等。
1.2抗磷脂综合征
APS是循环中抗磷脂抗体的滴度高度上升,伴有静脉或动脉血栓形成和(或)早期复发性流产、胎儿生长受限(FGR)、死胎、子痫前期和胎盘功能衰竭等不良妊娠结果和不孕的临床综合征。目前发现的抗磷脂抗体中,抗心磷脂抗体(ACA)、狼疮抗核心格兰特(LA)与临床关系密切。这些主要是通过广泛的微小血栓形成,最终损伤引起胎盘栓塞的滋养层细胞,直接干扰妨碍子宫螺旋动脉血管再铸造的补体激活和受精卵发育、着床和胚胎生长等机制,会导致妊娠不良的结果[3]。研究表明,90%以上的妊娠失败和复发性流产可能发生在未接受治疗的APS患者身上。APS患者与正常组相比,妊娠中晚期胎儿死亡更常见。因为APA的滴度越高,血栓形成的风险就越大[4],与妊娠、胎儿的不良结果密切相关,约30%APS妊娠发生FGR,18%~48%APS妊娠发生子痫,50%存在胎盘功能不全。
1.3类风湿性关节炎
RA是以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节滑膜损伤引起的关节肿痛,继而软骨破坏,关节间隙变窄,晚期因骨严重破坏、吸收导致关节僵硬、畸形和功能障碍。RA好发于育龄妇女。
与SLE相比,75%~95%的RA患者在怀孕期间病情明显缓解,产后可能复发或新发生。这可能是因为SLE主导体液免疫反应(Th2型),RA多由细胞反应(Th1型)诱发。风湿病因子系IgM抗体不能通过胎盘屏障,脐带内未发现风湿病因子。因此,RA不增加自然流产率及围产儿死亡率,新生儿也没有直接患者。许多研究表明,妊娠合并RA不是导致流产的高危因素,但一些研究发现RA患者比胎龄儿(SGA)小的发生率有所增加[
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